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19 febbraio 2007

Test Clinici Sotto Inchiesta: Come L'Informazione Medica Dovrebbe Essere Resa Pubblicamente Disponibile

Il modo in cui i giornali pubblicano i risultati dei test clinici è diventato una seria minaccia per la salute pubblica. Con molta probabilità troverete questa affermazione sconvolgente e controintuitiva, ma speriamo che alla fine di questo breve articolo sarete d'accordo con noi nel sostenere il bisogno di un modo diverso e migliore di rendere pubbliche le informazioni mediche, come quello che ci apprestiamo a descrivere.

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Photo credit: Carolina Muñoz

La pubblicazione di un test clinico segna la nascita di nuova conoscenza medica, e gli editori nel campo della medicina ricoprono il ruolo di un'"ostetrica". Benché la maggior parte di questi sia solita incontrare i ricercatori "in dolce attesa" poco dopo il concepimento di un test clinico (o anche prima, per scoprire chi sono i genitori e assicurare che la sperimentazione riceva un'attenzione prenatale di alta qualità), capita spesso che i ricercatori arrivino nei loro uffici sul punto di partorire con il bisogno di rendere noti rapidamente i risultati delle loro ricerche.

Alcuni test sono depositati sul gradino davanti alla porta dell'editore, ed è difficile dire chi siano i genitori. Sfortunatamente, molti sperimentatori sono diventati simili a eugenisti, estremamente esperti nella selezione accurata delle "sementi" in grado di generare risultati favorevoli. Agiscono così per servire i padroni da cui vengono finanziati, spesso le industrie farmaceutiche. I loro padroni sanno come i risultati favorevoli siano utili per il marketing e così gli sperimentatori vedono le loro tasche riempirsi e le loro carriere avanzare.

In questo modo gli editori hanno test degni di essere pubblicati, ed i proprietari dei giornali sono ben contenti degli utili sostanziosi che provengono dalla vendita delle ristampe di queste sperimentazioni. Chi perde sono i partecipanti ai test il cui contributo alla ricerca viene vanificato, i pazienti, che devono inghiottire le medicine nonostante i risultati siano distorti e il pubblico che le medicine le deve pagare.

 

Una strada migliore

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Il nuovo modello che proponiamo inizia con l'inviare sul web i resoconti sistematici delle prove dei test esistenti, per mostrare che cosa sia già noto sull'efficacia di un particolare trattamento e quali ulteriori ricerche siano necessarie. Se c'è incertezza sull'efficacia del trattamento, tale da rendere necessaria un'ulteriore prova, potrebbe avere inizio un'altra sperimentazione e il suo protocollo registrato e inviato sul web.

Chiunque fosse coinvolto nella sperimentazione verrebbe censito assieme al contributo che sta apportando, abolendo l'attuale necessità di un "test di paternità" per ogni sperimentazione pubblicata. In ogni momento, gli osservatori - siano essi pazienti, ricercatori, medici, editori, e chiunque altro - sarebbero in grado di postare commenti online sull'interpretazione dei dati provenienti dalle recensioni sistematiche, sull'importanza della sperimentazione o l'affidabilità delle metodologie adottate.

In questo nuovo mondo, non vi sarebbero analisi guidate da ricercatori e pertanto potenzialmente criticabili a posteriori, nessuna sezione di discussione, nessuna interpretazione dei risultati, e nemmeno una revisione dei report della sperimentazione.

Le analisi statistiche sarebbero prestabilite attraverso l'utilizzo di programmi specifici (come Stata e SAS, per esempio) e l'inclusione di specifiche per il set dei dati finale. Il protocollo dovrebbe includere dettagli specifici di ogni sottogruppo di analisi, spiegandone i fondamenti biologici e la direzione attesa degli effetti.

L'analisi potrebbe anche incorporare test statistici di routine per verificare la presenza di dati fabbricati o falsificati. Quando la raccolta dei dati della nuova sperimentazione è completa, l'intero set di dati dovrebbe essere caricato su Internet e solo allora iniziare l'analisi. Non vi sarebbe nessun commento dei ricercatori sui dati dei test. I resoconti sistematici sarebbero aggiornati per includere i risultati di nuovi test.

PLoS Clinical Trials è un passo in questa direzione, e potrà nel lungo periodo formare la base dell'intero sistema.

Il ruolo dei giornali medici tradizionali sarebbe quello di commentare e dibattere tutte le fasi del processo piuttosto che limitarsi a pubblicare i risultati finali dei test. Ai medici generici potrebbero essere notificati dei resoconti sistematici - perché è altamente improbabile che molti di questi abbiano accesso completo ai dati presenti sul Web.

I giornali dovrebbero presentare dei resoconti globali e non una sola sperimentazione così da evitare di mostrare ai propri lettori dei dati parziali. (Vi potrebbero essere resoconti sistematici basati solamente su di un solo test.) La cosa importante per i giornali è fare tutto il possibile per evitare errori nei resoconti. Per i medici generici invece il mio consiglio è capire che, nonostante tutto il lavoro che i giornali possano fare per evitare gli errori, alcuni potrebbero sempre permanere.

Un nuovo modello è necessario perchè quello attuale è in brandelli: i risultati dei test possono essere manipolati. Quello che è importante è che siano presentate tutte le prove. Pubblicando test clinici ad hoc e singolarmente, le riviste mediche creano un meccanismo di valutazione in grado di essere sabotato da ricercatori o aziende interessate ad ottenere un particolare risultato.



Problemi con l'attuale sistema di pubblicazione dei risultati dei test

  • C'è troppa enfasi sui risultati isolati piuttosto che sulla totalità delle prove
  • I test sono condotti e pubblicati senza una revisione sistematica delle prove esistenti, col risultato che molti test sono fatti inutilmente o non sono indirizzati a rispondere alle domande più importanti
  • I test spesso deviano considerevolmente dai protocolli, ma chi legge i risultati ne è all'oscuro
  • I risultati sono pubblicati attraverso un'accurata selezione, enfatizzando i risultati positivi e pubblicandoli più d'una volta, mentre i risultati negativi sono ignorati
  • I risultati completi, inclusi tutti gli effetti collaterali, non sono pubblicati
  • I risultati pubblicati sono solitamente favorevoli agli sponsor grazie ad un'ampia varietà di metodologie di manipolazione
  • Le metodologie di analisi non sono chiare, e le analisi a posteriori non sono presentate come tali
  • Gli autori dei test spesso non sono chiari
  • La sezione introduttiva e quella dedicata alla discussione sono insufficienti
  • I test favorevoli agli sponsor sono pubblicati sui giornali più importanti, mentre i risultati non favorevoli non sono proprio pubblicati oppure vengono pubblicati nelle riviste minori.



L'attuale sistema di pubblicazione dei risultati è in brandelli

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Le tecniche eugenetiche più comuni si basano sulla presentazione di risultati selezionati e su un uso creativo della probabilità.

Può accadere che un test termini con dei risultati negativi, e allora il processo di pubblicazione viene rallentato se non fermato, oppure i risultati sfavorevoli possono essere rimossi chirurgicamente dalla pubblicazione. D'altro canto, i test che hanno dato esiti positivi possono essere pubblicati molte volte (cloning), e propagandati intensivamente di modo tale da assicurarsi che siano notati.

Gli studiosi delle metodologie credono che questa sia la più comune e più importante forma di cattiva conduzione dei test clinici. Tuttavia, sebbene gli editori non esitino a riconoscere i dati falsificati, non sembrano porre la stessa attenzione quando pubblicano test pre-selezionati.

Rincorrono i borseggiatori e al contempo fanno finta di essere ciechi di fronte al crimine dei "colletti bianchi".

Postare i protocolli di sperimentazione sul Web permetterebbe un dibattito aperto sull'importanza, rilevanza, e qualità della sperimentazione. Invero, una "peer review" appropriata degli interrogativi e dei metodi di sperimentazione sarebbe più attendibile di una discussione sui risultati finali, specialmente quando non è possibile sapere quali siano le informazioni omesse.

Troppi test riguardano tematiche care all'industria farmaceutica piuttosto che rispondere a domande che stanno a cuore ai pazienti. In futuro, una volta conclusa la sperimentazione, il database completo dovrebbe essere caricato assieme al protocollo della sperimentazione. Le analisi pre-programmate potrebbero prevenire le deviazioni dal protocollo, l'insabbiamento di alcuni risultati, e ogni enfasi ingiustificata su analisi di sottogruppi a posteriori. Postare i set di dati completi potrebbe permettere un'identificazione più veloce degli effetti avversi e un'analisi più critica dei dati grezzi, che potrebbe ridurre le possibilità di frodi.

In questo nuovo mondo, non vi sarebbero analisi guidate da ricercatori e pertanto potenzialmente criticabili a posteriori, nessuna sezione di discussione o alterazione dei risultati, e nemmeno una peer review dei report della sperimentazione perché tutto ciò sarebbe già stato fatto nella fase di redazione del protocollo.

La sezione di discussione di uno studio scientifico ha tipicamente cinque funzioni:

  1. Mostrare le principali scoperte
  2. Identificare i punti di forza e debolezza dello studio
  3. Identificare i punti di forza e debolezza in relazione ad altri studi (ci sono prove che molte sperimentazioni falliscono nel fare questo)
  4. Mostrare il significato dello studio
  5. Identificare questioni insolute per le ricerche future

(fonte: M. Clarke, S. Hopewell, I. Chalmers, comunicazione inedita - prima parte, seconda parte)

Il primo viene sintetizzato meglio numericamente con l'uso di point estimation ed intervalli di confidenza; il secondo è determinato dalla progettazione della sperimentazione, che è esplicitata nel protocollo; il remainder è più appropriato nel contesto di un resoconto sistematico. La sezione di discussione sul test clinico è quindi ridondante.

Postare sul web un resoconto sistematico aggiornato sarebbe più utile per i pazienti ed i medici, e eviterebbe di sopravvalutare i singoli test. La fine della pubblicazione dei test sui giornali ridurrebbe le manipolazioni, le alterazioni, e le esagerazioni che sono sempre più presenti nelle pubblicazioni mediche. Restringere il ruolo dei giornali al commento, al dibattito e alla comprensione li renderebbe più leggibili e più utili sia per i pazienti che per i dottori.



Il Nuovo Sistema che proponiamo

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  • Un resoconto sistematico viene postato sul Web
  • Se è necessario un nuovo test, questo viene registrato assieme ad un protocollo dettagliato e successivamente postato sul Web
  • Chiunque potrebbe fare commenti on-line sull'interpretazione dei dati dei resoconti sistematici, sull'importanza del test, o sull'affidabilità dei suoi metodi
  • L'analisi statistica sarebbe specificata e programmata a priori
  • Quando la raccolta dei dati è ultimata, l'intero set di dati verrebbe caricato e l'analisi sarebbe svolta solo allora
  • Non vi sarebbero commenti dei ricercatori allegati ai dati della sperimentazione
  • I resoconti sistematici sarebbero aggiornati per includere nuovi test
  • I giornali non pubblicherebbero più i test ma piuttosto commenti e risultati sulla base dei resoconti sistematici



Gli interessi acquisiti sono una barriera difficile da abbattere

Queste nostre proposte potrebbero aumentare la quantità e qualità delle informazioni sull'efficacia e la sicurezza dei trattamenti farmacologici, e per questa ragione, sarebbero sicuramente benvenute. Non tutti però la pensano come noi. Le industrie farmaceutiche sono restie dal pubblicare i protocolli in anticipo per motivazioni concorrenziali. Ma se tutte le compagnie fossero obbligate a farlo, non vi sarebbero svantaggi per nessuno.

Sarebbero i dipartimenti di marketing delle compagnie ad avere le maggiori obiezioni su questa nuova maniera di postare i protocolli e i risultati. Sarebbe difficile esagerare, ed ottenere vantaggi di mercato a meno che la compagnia non fosse in grado di creare prodotti davvero superiori. Le riviste mediche amano il prestigio e le somme derivanti dalla pubblicazione dei test clinici, e molte scomparirebbero se non fossero più pubblicati.

Comunque, qualcosa sta già cambiando nel campo dei test clinici. L'analisi delle citazioni già mostra come i resoconti sistematici e le meta-analisi ricevano più citazioni rispetto ad altri progetti di studio. Questo trend probabilmente continuerà. Naturalmente i ricercatori con molta probabilità sarebbero riluttanti a rendere disponibili i "propri" dati grezzi in grado di aiutare la "concorrenza". D'altra parte, se desiderano mantenere il rispetto del pubblico, in un contesto dove sono già stati provati casi di frodi mediche, la loro unica scelta è quella di rendere disponibili i loro set di dati per uno scrutinio statistico.

Tutti i cambiamenti vengono ostacolati, e abbiamo evidenziato le ragioni per cui le industrie farmaceutiche, i ricercatori, e i giornali si oppongono alle nostre proposte, e sono purtroppo queste le voci che si alzano con più vigore in ogni dibattito sui test. Tuttavia, crediamo che le nostre proposte possano davvero essere implementate. Il "sistema inizierà a divenire incandescente" al crescere dei casi di pazienti danneggiati da cure basate su risultati di test manipolati.

I governi e tutti coloro che pagano per medicine esaltate dal marketing si uniranno al dibattito, nel momento in cui capiranno come le prove derivanti dai test possano essere manipolate. I governi stabiliranno nuovi modi per rendere disponibili i risultati dei test, come già stabiliscono che ne sia richiesta la registrazione.




L'articolo è stato scritto originalmente da Richard Smith e Ian Roberts e pubblicato per la prima volta in data 19 Maggio 2006 con il titolo "Patient Safety Requires a New Way To Publish Clinical Trials" su PubMed Central. La versione italiana è stata tradotta da Alessandro Banchelli - per un feedback editoriale scrivi a Robin.Good[at]masternewmedia.org.



Notizie sugli autori

Richard Smith

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Richard Smith è visiting professor alla London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londra, Regno Unito, e membro del consiglio di amministrazione di PLoS. E' Professore di Epidemiologia e Salute Pubblica alla London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londra, Regno Unito. Richard Smith è stato Editore del BMJ e Chief Executive del BMJ Publishing Group. Il gruppo potrebbe attraversare un momento di crisi finanziaria se le sperimentazioni cessassero di essere pubblicate. E' anche membro del consiglio di amministrazione del PLoS.



Ian Roberts

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Ian Roberts è Coordinating Editor del Cochrane Injuries Group, un'organizzazione impegnata nel rendere disponibili pubblicamente resoconti sistematici di alta qualità sugli effetti degli interventi della assistenza sanitaria. E' coordinatore clinico dei CRASH test, una serie di studi su larga scala per i test clinici in merito alla cura dei traumi. E' un impiegato dell'università.

Entrambi gli autori ringraziano Iain Chalmers e Tony Brady per gli utili commenti di aiuto forniti dopo la lettura della bozza dell'articolo.



Photo credits
Researchers: Yuri Arcurs
Medical journal: spe
Doctor with laptop: Ljupco Smokovski

 
 
 
 
 
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